miércoles, 14 de noviembre de 2012


Visión borrosa
Una mujer de 29 años de edad visita al médico quejándose de visón borrosa. Se queja asimismo de episodios de cefalea reiterados que empeoran durante la mañana. Ha estado tomando anticonceptivos orales por algún tiempo.

El examen físico es normal, a excepción de la obesidad de la paciente así como el hallazgo de papuiledema en el estudio de fondo de ojo.

Se le raliza una punción lumbar que demuestra presión de salida del líquido cefalorraquídeo aumentada. El resto de los estudios no presentan particularidades.

La TAC de cerebro demuestra ventrículos normales, pero un ensanchamiento del espacio subaracnoideo. Una angioresonancia realizada luego descarta la presencia de trombosis de los senos de la duramadre.

El diagnóstico es Pseudotumor cerebral

La hipertensión endocraneana benigna es preponderantemente una enfremedad que afecta a mujeres obesas. Si bien su etiología es desconocida, se ha hallado una relación entre la misma y el consumo de ciertas drogas (anticonceptivos orales, ácido nalidíxico, tetraciclinas y esteroides varios) así como con el embarazo, traumatismo encefalocraneano, trombosis de los senos venosos e hipervotaminosis A. El tratamiento consiste en suspender los ACO, diuréticos y medidas para reducir el peso.
 
 
 
 
 
 

 Disminución de la agudeza visual

Un niño de 18 meses de edad es traído por sus padres a la consulta, en la cual se constata disminución de la agudeza visual y estrabismo divergente en el ojo derecho que su madre ya había constatado al ver su hijo jugar.

En la anamnesis indirecta, el nene dice que le duele el ojo durante la noche.

Al examen físico se halla un reflejo blanco de tipo ojo de gato amaurótico en el globo ocular derecho, estrabismo convergente, blandura ante la compresión suave del mismo, y una masa retiniana en el examen de fondo de ojo.

Se realiza una TAC y una RMN, en las cuales la aparece una masa lobulada retrolental, sin compresión del nervio óptico.

El diagnóstico es Retinoblastoma

El tratamiento es la cirugía. La macroscopía de la lesión es la de una masa blanquecina, mientras que histopatológicamente aparecen láminas de células pequeñas, redondeadas y azules, intercaladas con grupos de células cuboideas que forman columnas, todas alrrededor de un centro amorfofo: las rosetas de Flexner - Wintersteiner. La forma esporádica del tumos aparece unilateralmente, mientras que la forma herditaria puede ser bilateral y/o multicéntrica. Los pacientes con retinoblastoma hereditario tienen un riesgo aumentado de padecer otras neoplasias en la vida adulta, como el osteosarcoma. LOs estudio citogenéticos demuestran una deleción en 13q14: el gen Rb. Este es un gen supresor de tumores, que necesita de dos mutaciones (una en caeda alelo) para devenir en la neoplasia, lo cual ha sido llamado teoría de los dos golpes.
 
 
 
 
 

 Inflamación e hinchazón

Una mujer de 45 años consulta por inflamación e hinchazón en la cara anterior del cuello. Se queja asimismo por hablar más lentamente, por fatigarse con facilidad y por tener mucho frío.

Padece artritis reumatoidea, razón por la cual consume AINEs con frecuencia.

Al examen físico se constata una facies abotargada, piel seca, cabello ralo e inflamación de la glándula tiroides. La glándula es móvil ante la deglución, pero no ante los movimientos de exteriorización de la lengua. La consistencia es duro elástica con un lóbulo derecho de mayor tamaño que el izquierdo. Presenta asimismo deformación en cisne del dedo anular izquierdo y desviación ulnar de los demas dedos de la mano.

En los exámenes de laboratorio se hallan: T3 baja, T4 baja, TSH aumentada, anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, medidos por ELISA.

En la cenellografía se halla una glándula fría hipocaptante

El diagnóstico es Tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto se asocia fecuentemente a otras enfermedades autoinmunitarias, como el LES, anemia perniciosa, síndrome de Sjögren y hepatitis crónica autoinmunitaria. Se halla asociado al haplotipo HLA DR5 (forma bociosa) y HLA DR3 (forma atrófica). La tirotoxicosis (en este caso, hashitoxicosis) puede ser la primera manifestación de la enfermedad debido a la liberación masiva de hormonas tiroideas secundaria a la destrucción autoinmunitaria de las mismas, pero luego deviene un cuadro de hipotirioidismo. El tratamiento es el reemplazo hormonal con T4 (levotiroxina)







Dolor epigástrico
 
Ricardo, de 45 años de edad, consulta por dolor epigástrico intenso, de tipo urente, y por diarrea de dos años de evolución que hasta la fecha ha sido refractaria a los tratamientos médicos establecidos.

El dolor lo despierta temprano en la mañana, se acompaña de náuseas y de vómitos, se exacerba con el consumo de café y de gaseosas, y aparece asimismo dos a tres horas despuésde las comidas. Hace tres días, Ricardo notó heces pastosas color negro.

Al examen físico se destaca molestias en la región epigástrica ante la palpación, sin que exista signología compatible con peritonitis. Tanto la piel como la mucosa yugal están pálidas. Al tacto rectal se halla sangre en el dedo del examinador.

En los exámenes de laboratorio se halló una gastrinemia aumentada, así como hiperclorhidria.

Tanto la TAC como la RMN del abdomen demuestran la presencia de una pequeña masa hiperdensa/intensa en el páncreas. La SEGD así como la FEDA demuestran úlceras gástricas de morfología atípica y engrosamiento de los pliegues de la mucosa gástrica.

El diagnóstico es Síndrome de Zollinger-Ellison

Este síndrome es la consecuencia de un gastrinoma pancreático, neoplasia endócrina la cual secreta gastrina. Se produce así hiperclorhidria la cual deviene en gastritis y en úlceras gástricas, las cuales se complican con hemorragias digestivas altas, en la forma de hematemesis o de melena. Asimismo se produce una diarrea crónica dolorosa. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con el síndrome carcinoide colitis ulcerosa y parasitosis intestinales. Se asocia al síndrome de las neoplasias endócrinas tipo I (MEN I) o Síndrome de Werner. El tratamiento médico consiste en IBP como el omeprazol a altas dosis. El tratamiento quirúrgico es la resección localizada sin no hay metástiasis, la gastrectomía parcial o total con o sin vagotomía. La patología macroscópica consiste en úlceras localizadas en sitios atípicos (jejuno, esófago). La histopatología revela un adenoma o adenocarcinoma originado en las células delta del páncreas.





 
Ojos amarrillos
 
Susana, de 55 años de edad, consulta porque sus ojos están amarillos, porque padece fatiga y porque tiene prurito, especialmente en el dorso de las manos a predominio nocturno.

Tiene antecedentes de artritis reumatoidea y de tiroidits crónica. Nunca antes había padecido ictericia, es abstemia, y no recibió transfusiones de sangre.

"Me pica mucho, doctor" dice Susana.

Al examen físico la paciente está ictérica, presenta excoriaciones por rascado en la piel, tiene xantomas y xantelasmas, hepatpoesplenomegalia sin ascitis, desviación ulnar de los dedos de la mano y bocio.

Al laboratorio presenta VSG aumentado, FAL aumentada, transaminasas y bilirrubina directa levemente aumentadas, hipercolesterolemia marcada (> 300 mg/dl) y altos títulos de anticuerpos antimitocondriales.

Se le realiza una ecografía abdominal, en la cual se constatan la hepatomegalia y la esplenomegalia.

El diagnóstico es Cirrosis biliar primaria

Se trata de una enfermedad autoinmune que afecta a mijeres de mediana edad y que se caracteriza por una colangitis obliterativa no supurativa que progresa hacia la cirrosis. Se asocia a otras enfermedades autoinmunitarias en el 80% de los casos. Entre las complicaciones podemos mencionar la hipertensión portal, la esteatorrea secuandaria al síndrome de malabsorción, osteoporosis secundaria a la malabrsorción de vitamina D. El tratamiento es el uso de drogas inmunosupresoras con el intento de sofrenar la progresión lesional y la colestiramina para subsanar el prurito. el tratamiento definitivo es el transplante hepático






 
 Dolor de ambliopía

Diana, de 5 años de edad, es traída a la consulta por presentar dolor así como ambliopía (ambos síntomas de aparición súbita) en el ojo derecho después de haber estado viendo una película con sus padres en un cuatro oscuro.

Ella se había estado quejando de ver halos en derredor de las imágenes luminosas durante la noche.

Al examen físico hallamos inyección mixta (ciliar y conjuntival), córnea opaca, pérdida de la visión periférica, midriasis paralítica, ángulo esclerocorneal visible con la lámpara de hendidura. En el estudio funduscópico, el nervio óptico aparece edematoso e hiperémico.

El diagnóstico es Glaucoma de Ángulo Cerrado Agudo

Esta entidad se caracteriza por el incremento súbiot de la presión intraocular que puede ser precipitada por drogras midriáticas (no olvidar aquñi los antiespasmódicos como el propinoxato que se combina con el clonixinato de lisina para formar el sertal compuesto, de naturaleza atropínica) y al abandonar un lugar oscuro hacia otro bien iluminado. El tratamiento es el uso de analgésicos, acetazolamida IV, beta bloqueantes en gotas, pilocarpina, corticoides e iridotomía láser.

 

 A continuación anexaremos unos links que servirán de mayor ayuda

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